Cuidados enfermagem pré e pós operatório

Cuidados enfermagem pré e pós operatório

Definição de pré-operatório

É o período de tempo que tem início no momento em que se reconhece a necessidade de uma cirurgia e termina no momento em que o paciente chega à sala de operação.
Subdivide-se em mediato (desde a indicação para a cirurgia até o dia anterior a ela) e em imediato (corresponde às 24 horas anteriores à cirurgia).

Intervenções de enfermagem

Atender o paciente conforme suas necessidades psicológicas (esclarecimento de dúvidas);
Verificar sinais vitais;
Pesar o paciente;
Colher material para exames conforme solicitação médica;
Observar e anotar a aceitação da dieta;
Orientar higiene oral e corporal antes de encaminhar o paciente para o centro cirúrgico;
Manter o paciente em jejum, conforme rotina;
Fazer tricotomia conforme rotina;
Orientar o paciente a esvaziar a bexiga 30 minutos antes da cirurgia;
Retirar próteses dentárias, jóias, ornamentos e identificá-los;
Encaminhar o paciente ao centro cirúrgico

Definição de pós – operatório
É o período que se inicia a partir da saída do paciente da sala de cirurgia e perdura até a sua total recuperação

Subdivide-se em:

Mediato: (após 24 horas e até 7 dias depois)
Tardio: (após 07 dias do recebimento da alta)

Intervenções de enfermagem

Receber e transferir o paciente da maca para o leito com cuidado, observando sondas e soro etc.
Posicionar o paciente no leito, conforme o tipo de anestesia;
Verificar sinais vitais;
Observar o estado de consciência (sonolência);
Avaliar drenagens e soroterapia;
Fazer medicações conforme prescrição;
Realizar movimentos dos membros superiores ou inferiores livres se possível;
Controlar a diurese;
Assistir psicologicamente o paciente e os familiares;
Observar e relatar as seguintes complicações: (pulmonares “cianose, dispnéia, agitação”); Urinárias (infecção e retenção urinária); Gastrointestinais (náuseas, vômitos, constipação intestinal, sede); Vasculares (Cianoses e edemas); da ferida operatória (hemorragia, infecção e deiscência) e choque.


1. Cirurgia Cardíaca



A cirurgia do coração aberto é mais comumente realizada para a doença da artéria coronariana, disfunção valvular e defeitos cardíacos congênitos.

1.1. Tipos de cirurgia cardíaca:
1-Cirurgia de “transposição” da artéria coronária.
2-Cirurgia valvular.
3-Cirurgia cardíaca congênita.

1.2. Conduta pré – operatória/cuidados de enfermagem:
Rever a doença do paciente para determinar o estado dos sistemas pulmonar, hepático, hematológico e metabólico.
Obter estudos laboratoriais pré-operatórios.
Avaliar os esquemas medicamentosos; digital, diuréticos, Bloqueadores beta-adrenergicos, psicotrópicos, anti-hipertensivos, álcool, anticoagulantes, corticosteróides, antibióticos profiláticos.
Melhorar a doença pulmonar subjacente e a função respiratória para reduzir o risco de complicações.
Estimular o paciente a interromper o fumo.
Tratar a infecção e a congestão pulmonar vascular.
Preparar o paciente para os acontecimentos no período pós – operatório.
Avaliar estado emocional do paciente e tentar diminuir as ansiedades.
Preparação cirúrgica.

1.3. Conduta pós-operatória/cuidados de enfermagem: 

Garantir uma oxigenação adequada no período pós-operatório imediato a insuficiência; a insuficiência respiratória é comum após a cirurgia de coração aberto.
Empregar a monitorização hemodinâmica durante o período pós-operatório imediato, para avaliar o estado cardiovascular e respiratório e o equilíbrio hidroeletrolitico, no sentido de evitar complicações ou reconhecê-las o mais cedo possível.
Monitorar a drenagem dos drenos torácicos mediastinais e pleurais.
Monitorar rigorosamente o equilíbrio hidroeletrolítico, podem ocorrer a acidose metabólica e o equilíbrio eletrolítico depois do uso de um oxigenador de bomba.
Administrar medicamentos pós-operatórios.
Monitorar quanto a complicações.
Instituir o marcapasso cardíaco se indicado através dos fios do marca-passo temporário.

1.4. Intervenções de enfermagem

Minimizar ansiedade;
Promover uma troca gasosa adequada;
Manutenção do débito cardíaco adequado;
Mantendo o volume adequado de líquido;
Aliviar a dor;
Promover a orientação perceptiva e psicológica;

Outras responsabilidades de enfermagem evitando complicações.

G1- Arritmias
G2- Tamponamento cardíaco
G3- IM
G4- Embolização
G5- Sangramento
G6- Febre/infecção
G7- Insuficiência renal


2. Cirurgia Ortopédica


2.1. Tipos de cirurgia:
Redução aberta
Fixação interna
Enxerto ósseo
Artroplastia
Substituição articular
Substituição articular total
Minescectomia
Transferência tendinosa
Fasciotomia
Amputação

2.2. Cuidados de enfermagem no pré-operatório

Avaliar o estado nutricional: hidratação ingesta protéica e calórica maximizar a cicatrização e reduzir o risco de complicações pelo fornecimento de líquidos intravenosos, vitaminas e suplementos nutricionais, conforme indicado.
Determinar se a pessoa recebeu previamente terapia com corticosteróides.
Determinar se a pessoa apresenta infecção poderia contribuir para o surgimento de osteomielite após cirugia.
Preparar o paciente para as rotinas pré-operatórias: tosse e respiração profunda, checagem freqüente dos sinais vitais.
Pedir ao paciente que pratique como urinar na comadre ou no compadre na posição de decúbito dorsal, antes da cirurgia.
Familiarizar o paciente com o aparelho de tração e a necessidade de uma tala ou um aparelho gessado, conforme indicado pelo tipo de cirurgia

2.3. Cuidados de enfermagem no pós – operatório:
Monitorar o estado neurovascular e tentar eliminar a tumefação causada por edema e sangramento para dentro dos tecidos.
Imobilizar a área afetada e eliminar as atividades a fim de proteger o local operado e estabilizar as estruturas músculo esqueléticas.
Monitorar quanto a hemorragia e choque, que podem resultar de um sangramento significativo e de uma hemostasia precária dos músculos que ocorre com a cirurgia ortopédica.

2.4. Intervenções de enfermagem

Monitorando quanto choque e hemorragia
Promovendo um padrão respiratório eficaz
Monitorando o estado neurovascular periférico
Aliviando a dor
Prevenindo infecção
Minimizando os efeitos da imobilidade
Proporcionando cuidados adicionais de enfermagem


3. Cirurgia Gastrintestinal



3.1. Tipos de cirurgia:
Cirurgias Gástricas
Cirurgia para Hernia
Cirurgias Intestinais
Cirurgias Laparoscópica

3.2. Tratamento pré-operatório/cuidados de enfermagem
Explicar todas as provas diagnosticas e procedimentos para promover uma colaboração e relaxamento.
Descrever o motivo e o tipo do procedimento cirúrgico, bem como os cuidados pós-operatórios (isto é soro, bomba de analgesia controlada pelo paciente, sonda nasogástrica, drenos, cuidados com a incisão, possibilidade de ostomia.
Explicar os fundamentos da respiração profunda e ensinar ao paciente como virar-se tossir, respirar, usar o espirômetro de incentivo e mobilizar a incisão. Essas medidas minimizarão as complicações pós – operatórias
Administrar líquidos IV ou nutrição parenteral total (NPT) antes da cirurgia, conforme determinado para melhorar o equilíbrio hidroeletrolítico e o estado nutricional.
Monitorar a ingestão e a eliminação.
Enviar amostras de sangue conforme prescrito para estudos laboratoriais pré-operatórios, e monitorar os resultados.
Informar que o preparo do intestino será iniciado 1 a 2 dias antes da cirurgia para uma melhor visualização.
Administrar antibióticos, conforme prescrito.
Coordenar uma consulta como enfermeiro terapeuta quando o paciente estiver programado para uma ostomia a fim de iniciar o conhecimento o tratamento precoce dos cuidados pós – operatórios.
Explicar que o paciente estará em dieta zero após a meia noite da véspera da cirurgia

3.3. Tratamento Pós – operatório/cuidados de enfermagem:
Realizar um exame físico completo pelo menos uma vez por plantão ou mais freqüentemente, conforme indicado.
Monitorar os resultados dos exames laboratoriais e avaliar o paciente quanto a sinais e sintomas de desequilíbrio eletrolítico.
Manter drenos, acessos IV e todos os cateteres.
Manter a SNG, quando prescrito.
Aplicar meias elásticas.
Estimular e ajudar o paciente a virar-se, tossir, respirar profundamente e usar o espirômetro de incentivo a cada 2 Hs e conforme necessidade.
Instruir sobre o uso de analgesia controlada pelo paciente ou fornecer conforto com outros analgésicos.
Mudar os curativos todos os dias ou quando necessário, mantendo uma técnica asséptica.
Aumentar a dieta conforme prescrito o retorno dos sons intestinais indica que o trato GI readquiriu a motilidade.
Orientar quanto aos hábitos dietéticos.


4. Cirurgia Renal



A cirurgia renal pode incluir a nefrectomia (remoção do rim), transplante renal para insuficiência renal crônica, procedimentos para remover obstrução, tal como cálculos ou tumores, procedimentos para introduzir tubos de drenagem, (nefrostomia). As abordagens variam mas podem envolver o flanco, as regiões torácicas e abdominal.
A nefrectomia é mais utilizada, para tumores malignos do rim, mas também pode estar indicada para traumatismo e rim que não mais funciona devido a distúrbios obstrutivos e outras doenças renais.
A ausência de um rim não leva a uma função renal inadequada quando o rim remanescente é normal.

4.1.Tratamento pré-operatório/cuidados de enfermagem:
Preparar o paciente para cirurgia, com informações a respeito da rotina da sala de cirurgia, administrar antibióticos para limpeza intestinal.
Avaliar os fatores de risco para a tromboembolia (Fumo, uso de anticoncepcionais orais varizes nas extremidades inferiores) e aplicar meias elásticas, se prescrito. Rever os exercícios com a perna e fornecer informações a respeito das meias compressivas/seqüenciais que serão utilizadas no pós-operatório.
Avaliar o estado pulmonar (presença de dispnéia, tosse produtiva, outros sintomas cardíacos relacionados) e ensinar os exercícios de respiração profunda, tosse eficaz e uso do espirômetro de incentivo.
Se a embolização da artéria renal está sendo feita antes da cirurgia para pacientes com carcinoma de células renais, monitorar e tratar dos seguintes sintomas da síndrome pós-infarto, que pode durar até 3 dias:
- Dor no flanco.
- Febre.
- Leucocitose.
- Hipertensão.

4.2. Tratamento pós-operatório/cuidados de enfermagem:
Monitorar os sinais vitais e a área da incisão quanto a indícios de sangramento ou hemorragia.
Avaliar quanto a complicações pulmonares de atelectasia, pneumonia, pneumotórax. Manter os pulmões limpos e boa drenagem do tubo torácico, quando usado (a proximidade da cavidade torácica com a região operada pode levar à necessidade de uma drenagem torácica pela colocação de um dreno no pós-operatório).
Manter a permeabilidade dos tubos de drenagem urinária (nefrostomia, cateter suprapubiano ou uretral) e extensores uretrais, quando indicados.
Monitorar as extremidades inferiores e o estado respiratório quanto a complicações trombólicas.
Avaliar sons intestinais, distensão abdominal e dor que possa indicar íleo paralítico e necessidade de descompressão nasogástrica.
Para os pacientes de transplante renal, administrar medicamentos imunossupressores (corticosteróides, associados com azatioprina [imuran] ou agente semelhante), conforme prescrito, e monitorar os sinais precoces de rejeição- temperatura superior a 38.5ºC, débito urinário diminuído, aumento de peso de 1kg ou mais durante a noite, dor ou hipersensibilidade sobre o local do enxerto. Hipertensão, creatinina sérica aumentada.

4.3. Intervenções de enfermagem

Aliviando a dor.
Promovendo a eliminação urinária.
Evitando a infecção.
Mantendo o equilíbrio hídrico.


5. Cirurgias proctológicas

A cirurgia proctológicas pode ser feita para HPB ou câncer de próstata. A abordagem cirúrgica depende do tamanho da glândula, intensidade da obstrução, idade, saúde subjacente e doença prostática.

5.1. Intervenções cirúrgicas
Ressecção trasuretral da próstata (RTU ou RTUP)- a mais comum e feita sem uma incisão por meio de instrumento endoscópico.
Prostatectomia aberta
Suprapubaiana- incisão na área suprapubiana e através da parede vesical; feita freqüentemente para HBP
Perineal – incisão entre o escroto e a área retal; pode ser feita em pacientes com baixo risco cirúrgico, mas produz uma incidência mais elevada de incontinência urinária e impotência.
Retropúbica- incisão ao nível da sínfise pubiana; conserva os nervos responsáveis pela função sexual em 50% de pacientes.

5.2. Tratamento pré-operatório / cuidados de Enfermagem

Explicar a natureza da cirurgia e os cuidados pós-operatórios presvistos, incluindo a drenagem por cateter, irrigação e monitoramento da hematúria.
Discutir as complicações da cirurgia e como o paciente se adaptará.
Incontinência ou gotejamento da urina por até 1 ano após a operação; exercícios perineais (kegel) ajudam a readquirir o controle urinário.
Ejaculação retrógrada – líquido seminal liberado para dentro da bexiga e eliminado na urina me vez da uretra durante as relações sexuais; a impotência geralmente não é uma complicação da RTU, mas é freqüentemente uma complicação da prostatectomia aberta.

Administrar a preparação intestinal conforme prescrito, ou instruir o paciente na administração doméstica e manter-se em jejum após a meia – noite.
Garantir um bom estado cardíaco, respiratório e circulatório para diminuir o risco de complicações.
Administrar antibióticos profiláticos, conforme prescrito.

5.3. Tratamento pós – operatório/cuidados de Enfermagem:

Manter a drenagem urinária e monitorar quanto à hemorragia.
Proporcionar cuidados com a ferida e evitar a infecção.
Aliviar a dor e promover a deambulação precoce.
Monitorar e evitar as complicações :
- Infecção e deiscência da ferida.
- Obstrução ou infecção urinária.
- Hemorragia.
- Tromboflebite, embolia pulmonar.
- Incontinência urinária, disfunção sexual.

5.4. Intervenções de enfermagem

Facilitando a drenagem Urinária.
Evitando a infecção.
Aliviando a Dor.
Reduzindo a ansiedade.


6. Cirurgia neurológica



Os avanços tecnológicos e o refinamento dos procedimentos de imageamento e das técnicas cirúrgicas tornaram possível aos neurocirurgiões localizar e tratar das lesões intracranianas com maior precisão que outrora. Os instrumentos microcirúrgicos permitem que o delicado tecido seja separado sem trauma.
O uso de armações e equipamentos estereotáxicos possibilita a localização de um alvo puntiforme específico no cérebro; as condutas esterotáxicas são utilizadas com lasers e bisturi gama. Os vasos às estruturas podem ser coagulados sem provocar lesões para as próprias estruturas. Para alguns pacientes, a craniotomia permanece como a conduta mais apropriada; ela pode ser combinada a outras modalidades de tratamento.

6.1. Tratamento pré-operatório

Em geral são colocados sob medicamentos anticonvulsivantes antes da cirurgia para diminuir o risco de convulsões pós – operatórias. Antes da cirurgia, os esteróides podem ser administrados para reduzir o edema cerebral. Os líquidos podem ser restringidos. Um agente hiperosmótico e um diurético podem ser administrados imediatamente antes e por vezes, no decorrer da cirurgia, caso o paciente tenda a reter líquidos, como acontece com muitos portadores de disfunção intracraniana. Uma sonda urinária de demora é inserida antes que o paciente seja levado para a sala de cirurgia, de modo a drenar a bexiga durante a administração dos diuréticos e para permitir que o débito urinário seja monitorizado. O paciente pode ter um acesso central instalado para a administração de líquidos e para a monitorização da pressão venosa central depois da cirurgia. O paciente pode receber antibióticos, caso exista um possibilidade de contaminação cerebral, ou diazepam antes da cirurgia para combater a ansiedade.
O couro cabeludo é tricotomizado imediatamente antes da cirurgia, de modo que quaisquer abrasões superficiais resultantes não tenham tempo para ficar infectadas.

6.2. Tratamentos pós – operatório:
Um acesso arterial e uma linha de pressão venosa central podem estar posicionados para monitorizar a pressão arterial e a pressão venosa central. O paciente pode estar intubado e pode receber oxigenoterapia suplementar. Além disso deve-se obter os seguintes resultados:
Reduzir o edema cerebral.
Aliviar a dor e prevenindo as convulsões.
Monitorar a PIC.

6.3. Tratamento de Enfermagem:

O histórico pré-operatório serve como uma linha basal contral a qual podem ser julgados o estado pós-operatório e a recuperação. Esse histórico inclui a avaliação do nível de consciência e responsividade aos estímulos e a identificação de quaisquer déficits neurológicos, como a paralisia, disfunção visual, alterações na personalidade e na fala, bem como distúrbios vesicais e intestinais. A função motora dos membros é testada pela força de preensão manual ou pela impulsão com os pés.
A compreensão que o paciente e a família têm do procedimento cirúrgico previsto e suas possíveis seqüelas é avaliada, juntamente com suas reações à cirurgia iminente. Avalia-se a disponibilidade de sistemas de suporte para o paciente e para a família.
Na preparação para a cirurgia, os estados físico e emocional do paciente são trabalhados até um nível ótimo, a fim de reduzir o risco de complicações pós-operatórias. O estado físico do paciente é avaliado para os déficits neurológicos e seus impactos potenciais depois da cirurgia. Quando os braços ou as pernas estão paralisados, os apoios de trocanter são aplicados aos membros e os pés são posicionados contra uma prancha de pé. Um paciente está afásico, os materiais para escrever ou os cartões com figuras e palavras, indicando a comadre, copo para água, cobertor e outros itens freqüentemente utilizados, podem ser fornecidos para ajudar a melhorar a comunicação.
O preparo emocional do paciente inclui fornecer informações sobre o que esperar depois da cirurgia. O grande curativo craniano aplicado depois da cirurgia pode comprometer temporariamente a cura. A visão pode ficar limitada, caso os olhos apresentem edema. Quando uma traqueostomia ou tubo endotraqueal está em posição, o paciente será incapaz de falar até que o tubo seja removido, de modo que deve ser estabelecido um método alternativo de comunicação.
Um estado cognitivo alterado pode fazer com que o paciente não fique ciente da cirurgia iminente. Mesmo assim, são necessários o encorajamento e a atenção para as necessidades do paciente. A despeito do estado de consciência do paciente, os membros da família precisam de tranqüilização e apoio porque eles reconhecem a gravidade da cirurgia cerebral.

6.4. Prescrições de Enfermagem:

Obter a homeostase neurológica.
Regular a temperatura.
Melhorar a troca gasosa.
Tratar a privação de sensação.
Estimular a auto – imagem.
Monitorar a PIC aumentada, o sangramento e o choque hipovolêmico.
Prevenir as infecções.
Monitorar a atividade convulsiva.


7. Cirurgias ginecológicas

As cirurgias ginecológicas são uma gama de cirurgia relacionada ou aparelho reprodutor feminino, entre algumas delas pode-se relacionar: a histectomia, salpingectomia, oforectomia, portos cesarianos, perinioplastia, ligadura tubária entre outras, todas elas possuem cuidados em comuns estes cuidados também irá depender bastante das necessidades de cada paciente, a enfermagem tem papel fundamental para com esta paciente isso se deve pela grande influencia psicossocial que a mesma irá enfrentar, desta forma cabe a enfermagem diversos cuidados relacionados ao paciente alguns deles estão relacionados logo abaixo:


7.1. Cuidados pré – operatórios:
Manter paciente em jejum.
Efetuar tricotomia local.
Providenciar enteroclisma.
Elaborar tipagem sangüínea.
Aplicar pré – anestésico prescrito.
Providenciar preparo psicológico.

7.2. Cuidados pós – operatórios:
Sonda vesical: deverá ser retirada 24 à 48 horas após cirurgia, observar drenagem e aspectos da urina.
Monitorar e observar curativos, drenos e sangramentos vaginais.
Alimentação progressiva – iniciar 24 ou 48 horas após cirurgia (critério médico).
Estimular deambulação precoce.
Retirar gazes de tamponamento 24 horas após determinadas cirurgias



BIBLIOGRAFIA
- BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico – cirurgico. 9ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan: 2002.

- NETTINA. Prática de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan: 1996.

FONTE : http://concursoparaenfermagem.blogspot.com.br/2010/07/cuidados-enfermagem-pre-e-pos.html

A ANEMIA FALCIFORME  E SUA ABORDAGEM DENTRO DA MEDICINA E A ENFERMAGEM

Introdução

Contexto político das doenças falciformes

Conforme o momento histórico de um país, as necessidades de saúde das pessoas mudam. Em função disso, o atendimento à saúde deve adequar-se visando a prestar atenção qualificada aos usuários, tanto no individual como no coletivo.

O delineamento de ações e iniciativas das políticas públicas voltadas à pessoa com doença falciforme no Sistema Único de Saúde tem seu marco inaugural no ano de 1996, com a mesa-redonda realizada em Brasília (DF), nos dias 16 e 17 de abril, por iniciativa do Grupo Interministerial para a Valorização da População Negra.¹ Desse encontro, participaram diferentes setores representativos da sociedade, como: pesquisadores, técnicos integrantes dos vários ministérios, movimentos sociais negros e de pessoas com a doença. O resultado observado foi o reconhecimento da anemia falciforme como um problema de saúde pública e a recomendação de que fosse alvo de políticas públicas de saúde que minimizassem os impactos da morbidade e mortalidade na população afetada.

No mesmo ano de 1996, o grupo de estudo, constituído pelo ministro da Saúde do período, concluiu o trabalho que ficou conhecido como PAF, Programa Nacional de Anemia Falciforme. Infelizmente, não foi oficializado.²

Em razão de mudanças técnico-administrativas do período e sem respaldo político, o PAF ficou reduzido a uma minuta de intenções. No entanto, embora não tivesse sido viabilizado como política pública, os movimentos sociais apropriaram-se do PAF, utilizando-o em espaços de influência e interlocução, divulgando e ampliando a temática Anemia Falciforme, como um problema de saúde pública, nos diferentes setores da sociedade. Assim, desencadeou-se nos estados e municípios um contínuo de pressão social que resultou em legislações específicas e algumas iniciativas dentro do serviço público de atenção ao doente falciforme, sobretudo na região Sudeste.^3,4

A partir de 2001, a anemia falciforme começa a ganhar respaldo político no Ministério da Saúde que, por meio da Secretaria de Atenção à Saúde, começa a desenhar uma política para atenção aos doentes falciformes no Sistema Único de Saúde (SUS).

Inicialmente foi estabelecida a Portaria Ministerial GM nº 822/01, que inclui o exame que detecta anemia falciforme e outras hemoglobinopatias no Programa de Triagem Neonatal em 12 estados da Federação.⁵ No ano de 2004, foi instituída a Coordenação da Política Nacional do Sangue e Hemoderivados, setor encarregado de desenhar a política de Atenção à Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias no SUS, conforme preconiza a Portaria GM 1.391/05.⁶

Enfermagem e educação em saúde nas doenças falciformes

A doença falciforme e suas complicações clínicas têm níveis hierarquizados de complexidade, num contínuo entre períodos de bem-estar ao de urgência e emergência. Historicamente, a percepção do tratamento da doença falciforme é percebida como de competência dos centros hematológicos. Os níveis intermediários da atenção à saúde desconhecem ou mesmo ignoram a enfermidade dentro da linha de cuidados.

Quando esses pacientes ou familiares recorrem aos serviços de atenção básica, urgência ou necessitam de atenção em unidade de internação, observa-se a quebra da assistência: profissionais inseguros, inadequadamente preparados para prestarem atenção qualificada à pessoa com a doença e seus familiares.

Por isso a importância desse momento histórico da doença falciforme no Brasil, que é a implantação da política de atenção às pessoas com a enfermidade em todos os níveis do Sistema Único de Saúde.

Os profissionais da enfermagem como agentes políticos de transformação social exercem papel relevante na longevidade e qualidade de vida das pessoas com doença falciforme. Assim, a importância da absorção de novos aprendizados, fazendo interface entre o biológico, social, educacional e as práticas cidadãs, visando prestar atenção de enfermagem qualificada aos familiares e pessoas com doença falciforme.

Origem das doenças falciformes

O gene que determina as doenças falciformes tem origem há milhares de anos, predominantemente, no continente africano.⁷ Com o desenraizamento dos povos africanos em decorrência do escravismo e dos processos recentes de emigração, este gene conhecido como HbS pode ser encontrado em todos os continentes. Em decorrência desse histórico, a doença ficou conhecida como "doença de negros"; entretanto, em razão da intensa miscigenação ocorrida entre negros, brancos e indígenas no processo histórico de formação dos diferentes grupos humanos no Brasil, o gene pode ser encontrado em todo o território nacional, independente da cor de pele ou etnia.⁸

Genes que causam anemia hereditária - doença falciforme

No Brasil, em razão da miscigenação, é comum encontrarmos na população geral outros genes que podem causar anemia hereditária com a destruição precoce do glóbulo vermelho e outras complicações clínicas.⁹

Talassemia (Th) - É uma doença genética, hereditária, clinicamente grave e de alta morbidade e mortalidade, cuja característica principal é a diminuição da concentração de hemoglobina no glóbulo vermelho. É mais freqüente nos povos do Mediterrâneo, por isso também recebe o nome de anemia do Mediterrâneo.

No Brasil é mais comum ser encontrada em descendentes de italianos. A pessoa com talassêmia herda dois genes, um vindo da mãe e outro do pai. Quando herda apenas um gene, que é chamado de traço talassêmico, é sem manifestação clínica; no entanto, a cada gravidez existem 50% de possibilidades do feto herdar esse gene.

Hemoglobina C - A hemoglobina C é mais freqüente em pessoas de ascendência africana. Quando herda apenas um gene, não apresenta manifestações clínicas, mas, seus descendentes podem herdar este gene em 50% de chances a cada gravidez. A pessoa que herda dois genes pode apresentar anemia crônica moderada, aumento do baço e alguns sintomas clínicos.

Doença falciforme - O nome doença falciforme representa um conjunto de combinações de hemoglobinas modificadas que causam anemia hereditária, sendo, pelo menos, uma do tipo HbS. Geralmente, as manifestações clínicas são tão acentuadas quanto as da anemia falciforme. Em estudo realizado pelo Ministério da Saúde, em 2004, baseado em pacientes em tratamento na hemorrede nacional com doença falciforme foram encontrados: HbSS (72,42%); HbSC (21,08%); HbSth (6,32%); HbSD (0,9%) e HbSG (0,9%).¹⁰

Assim, as doenças falciformes, no que refere às complicações clínicas, podem apresentar similaridades em decorrência da porção HbS; entretanto, essas três modalidades majoritárias de doenças falciformes comportam-se de forma diferenciada quanto à gravidade clínica, sendo a anemia falciforme (HbSS) a que apresenta maiores índices de morbidade e mortalidade. Esse conjunto de enfermidades é também chamado de hemoglobinopatia.

Fatores sociais e prognóstico

É importante destacar que o grupo étnico acometido, majoritariamente, a população negra, está na base da pirâmide social e apresenta os piores indicadores epidemiológicos, educacionais e econômicos.¹¹ Estes fatores contribuem significativamente para o mau prognóstico de vida das pessoas com doença falciforme, com ênfase para a anemia falciforme.

É importante que a equipe de enfermagem esteja adequadamente orientada e informada a respeito da doença, acolhendo esta família, sobretudo, a mãe, amenizando o impacto do diagnóstico, o sentimento de culpa e a importância de aderir ao tratamento e orientações de enfermagem, assim como ao acompanhamento em um centro hematológico.

Embora a enfermidade não tenha cura, a assistência médica adequada, tanto na atenção básica, como na especializada - cuidados de enfermagem e suporte familiar e convívio social nas associações de anemia falciforme - é a garantia de êxito em países como Estados Unidos da América e Cuba. Nesses países, as pessoas com doença falciforme atingem a maior longevidade registrada, isto em decorrência de haver uma política pública de atenção à anemia falciforme há mais de 35 anos.

O que é anemia falciforme

A anemia falciforme com prevalência de um para mil recém-nascidos na população geral e de um para quinhentos nos afro-descendentes é doença genética, hereditária e de alta morbidade e mortalidade. A sua característica principal é a capacidade dos glóbulos vermelhos, em determinadas circunstâncias, perder sua forma bicôncava, adquirindo o formado distorcido parecido com uma foice.⁹

Os glóbulos vermelhos são células arredondadas e flexíveis, que passam facilmente por todo o sistema sangüíneo. Dentro destas células, há um pigmento denominado hemoglobina, que dá cor vermelha ao sangue e, também, transporta o oxigênio dos pulmões aos diversos tecidos do organismo. A maioria das pessoas recebe os genes de seus pais para a hemoglobina (A). Como recebe um gene do pai e outro da mãe, as pessoas geneticamente, são HbAA (Figura 1)

Traço falciforme: é uma condição genética encontrada no Brasil na freqüência que varia de 2% a 6% na população geral. Quando se considera apenas a população negra, estes traços podem atingir índices de 6% a 10% e não evoluem em doença.¹³ Isto significa dizer que essa pessoa herdou de um, o gene da hemoglobina A, e do outro, o gene da hemoglobina S, assim, esta pessoa é, geneticamente, HbAS (Figura 2).

Pela alta freqüência do gene HbAS na população geral é comum a união dessas pessoas entre si. Geralmente, são casais portadores do traço falciforme que desconheciam tal condição genética e a possibilidade de 25% a cada gestação de gerarem filhos com anemia falciforme, esta pessoa é, geneticamente HbSS (Figura 3).

Daí, a importância da enfermagem nas unidades de atenção básica, orientando os familiares quanto à enfermidade e dando sustentação à parte subjetiva do diagnóstico, como: culpa, raiva, medo, depressão, sentimentos de menor valia reprodutiva que permeiam a vida dos familiares, em particular, a da mãe da criança com doença falciforme.

Diagnóstico precoce

A enfermagem exerce uma importante função no Programa Nacional de Triagem Neonatal, por meio de orientação familiar, coleta precisa dos dados familiares, coleta do exame, acondicionamento adequado e envio seguro ao laboratório de referência. Entretanto, o compromisso ético não finaliza.

É importante realizar a reconvocação dos afetados para novo exame se for solicitado, uma busca ativa intrafamiliar, orientação sobre a enfermidade e possibilidades de reincidência familiar.

Além de garantir que a criança com doença falciforme de fato chegue a um serviço de hematologia com experiência em doença falciforme. É importante também a visita familiar feita por enfermeira, para que realize diagnóstico de risco social e possa prescrever os cuidados de enfermagem adequados, conforme o meio onde a família está inserida.

A enfermagem na atenção básica exerce um importante papel no pré-natal, orientando as mulheres na compreensão das doenças detectadas por meio do "teste do pezinho" e sobre a importância do tratamento precoce em caso de resultado positivo para doença falciforme ou outras detectadas pelo teste. É importante reforçar que a mãe deve retornar ao posto de saúde com o bebê na primeira semana de vida para realizar o "teste do pezinho", caso a coleta para exame não tenha ocorrido na maternidade, além de receber vacinas e matricular no programa de atenção à saúde da criança.

Triagem neonatal

A triagem neonatal é um conjunto de exames que são realizados nos bebês, após 48 horas do nascimento e antes de completar sete dias de vida. O sangue é coletado no calcanhar do recém-nascido, por esta razão, ficou conhecido como "teste do pezinho".

O programa de triagem neonatal está dividido em três fases, conforme os exames incluídos:

Fase I - realiza fenilcetonúria e hipotiroidismo;

Fase II - realiza fenilcetonúria, hipotiroidismo e doença falciforme;

Fase III - realiza fenilcetonúria, hipotiroidismo, doença falciforme e fibrose cística.

Os estados da federação que estão na fase II são: Rio Grande do Sul, São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul, Espírito Santo, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e Maranhão. Na fase III, Paraná, Santa Catarina. Estados que não entraram na fase II: Acre, Rondônia, Mato Grosso, Pará, Amapá(*), Roraima(*), Piauí(*), Tocantins, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas, Amazonas, Sergipe e Distrito Federal.

(*) Não realizam triagem neonatal para nenhuma das três enfermidades.

Doença falciforme e principais eventos clínicos conforme faixa etária

De zero a 5 anos:

• Anemia crônica;

• crises dolorosas;

• infecções (atenção para síndrome torácica);

• dactilite;

• crise de seqüestro esplênico;

• icterícia;

•acidente vascular cerebral.

De seis aos 12 anos:

• Anemia crônica;

• crises dolorosas;

• infecções (atenção para síndrome torácica);

• acidente vascular cerebral;

• icterícia;

• complicações oculares;

• cálculo biliar.

Dos treze em diante:

• Anemia crônica;

• crises dolorosas;

• infecções (atenção para síndrome torácica);

• acidente vascular cerebral;

• complicações oculares;

• cálculo biliar;

• úlcera de perna;

• priapismo;

• atraso no crescimento;

• atraso das características sexuais secundárias;

• menarca e primeira ejaculação tardia.

Anemia crônica

As pessoas com doenças falciformes têm anemia crônica por causa da destruição precoce dos glóbulos vermelhos - anemia hemolítica. A simples suplementação com ferro não corrige a anemia dos doentes falciformes, sendo, a princípio contra-indicada, a não ser que apresentem associado anemia ferropriva. Não existe também alimentação milagrosa e, sim, alimentação equilibrada, e isto deve ser reforçado com a família, já que o nome anemia banaliza a gravidade da enfermidade. Assim, a família deve estar ciente que anemia é apenas um dos sinais da doença.

Cuidados de Enfermagem

• Orientar a família que, em razão de mecanismos compensatórios internos, as pessoas com doença falciforme devem ser adaptadas a conviver com níveis mais baixos de hemoglobina, variando entre 6,5 a 9g/dl; conforme o tipo de doença falciforme, geralmente, o basal das pessoas com anemia falciforme é de 6,5 a 7g/dl;

• No geral, o metabolismo dos doentes falciformes consome muita energia, necessitando de dieta hiperprotéica e hipercalórica;

• Elaborar com a mãe uma alimentação equilibrada e coerente com o nível social familiar;

• Os alimentos que contêm ferro devem fazer parte da alimentação cotidiana, não havendo necessidade de suprimir nem reforçar a ingestão.

Crises dolorosas

As células em forma de foice têm pouca mobilidade e flexibilidade e podem obstruir o sistema circulatório, impedindo o fluxo de sangue e oxigênio aos tecidos e órgãos, (vaso-oclusão). A dor acomete, sobretudo, os sistemas muscular e esquelético. Geralmente acomete braços, pernas, região do tórax e região lombar. A dor pode durar horas ou dias e a intensidade varia de moderada a muito forte.

Cuidados de Enfermagem

• Não subestimar a dor.

• A dor pode ser muito forte e na referência dos adultos com doença falciforme "é como se estivesse esmagando o osso";

• Lembrar que cada pessoa tem um limiar de dor, alguns podem ficar agitados, chorando alto e mesmo gritando;

• Ampliar a oferta de líquidos via oral, dependendo do caso será prescrita hidratação parenteral;

• Considerar que, além da dor, haverá ainda o estresse causado pelo ambiente hospitalar e a lembrança da dor mais forte;

• Manter o paciente confortável e seguro que encontrará alívio para suas dores e

• Medicar conforme prescrição médica; geralmente, analgésico e antiinflamatório.

Em caso de dores fortes que não sedem à medicação usual já prescrita para o caso, poderá ser prescrito um sedativo, sendo o mais indicado, morfina. Solicitar remoção para uma unidade de saúde com maior grau de complexidade. Meperidine não é indicada para esses pacientes.

Dor em região do tórax, ficar atento para síndrome torácica, que pode complicar rapidamente em doente falciforme.

Infecções e febre

Os doentes falciformes são mais suscetíveis às infecções, como: pneumonias, meningite, osteomielite e septicemia. A infecção em doente falciforme requer vigilância redobrada por parte da equipe de enfermagem, sobretudo aos que têm anemia falciforme, pois podem desenvolver uma septicemia em menos de 24 horas. Em decorrência dessa suscetibilidade, o protocolo de tratamento em doença falciforme prevê o uso de penicilina profilática do terceiro mês até os cinco anos de vida. Pode ser prorrogado conforme orientação médica.

Cuidados de Enfermagem

• Geralmente as mães sofrem com a aplicação de rotina da penicilina injetável, que deve ocorrer a cada 21 dias. Reorientar sobre a importância na redução das infecções de repetição;

• Nos casos em que se optar pelo uso de penicilina oral, reforçar a importância de fazer corretamente as duas tomadas por dia, observando horário e não interrompendo o tratamento;

• O doente falciforme deve receber as vacinas de rotina, mais as especiais, como hemophilus, pneumococos, hepatite B e outros, conforme recomendação médica;

• Febre em crianças com doença falciforme deve ser vista como um sinal de risco; pode ser um indício de infecção grave;

• Crianças com temperatura de 38,5°C devem ser encaminhadas para um serviço de saúde com maior resolutividade e

• A enfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas de progressão de infecção como septicemia.

Dactilite ou síndrome mão e pé

No geral, é o primeiro sinal da doença em menores de um ano. Trata-se de uma inflamação aguda dos tecidos que revestem os ossos dos punhos e tornozelos, dedos e artelhos, que ficam edemaciados e não depressíveis ao toque; é mais comum em crianças com anemia falciforme. Este problema, no geral, ocorre no primeiro ano de vida. O local da inflamação pode estar avermelhado e quente. O processo inflamatório é doloroso, a criança fica irritada, inquieta e com dificuldade de mobilizar a região atingida.

Cuidados de Enfermagem

• Acalmar a mãe informando que esse quadro é decorrente da doença falciforme;

• Não fazer contensão do membro com faixa ou tala gessada;

• Medicar, conforme prescrição médica. Geralmente, analgésico e antiinflamatório;

• Orientar a ingerir bastante líquido, água, chá, sucos;

• Febre persistente até 39ºC requer investigação de processo infeccioso (sepse) ou osteomielite;

• Encaminhar para serviço de saúde com maior grau de resolutividade.

Crise de seqüestro esplênico

Trata-se da retenção de grande volume de sangue dentro do baço, de forma repentina e abrupta. Pode estar ou não associada com infecção; normalmente ocorre nos primeiros cinco anos de vida e, muito raramente, após essa idade. É um quadro agudo extremamente grave, a criança deve ser levada imediatamente para a emergência. Verifica-se palidez intensa com anemia aguda, prostração e aumento do abdome. É importante que a enfermagem ensine os pais de crianças menores de cinco anos a medir o tamanho do baço de seus filhos com doença falciforme e, em caso de suspeita de seqüestro esplênico, levar para hospital com maior nível de complexidade.

Cuidados de Enfermagem

• Orientar o familiar a respeito do seqüestro esplênico e da importância do controle diário do baço;

• Observar palidez intensa;

• Aumento do baço pode estar abaixo da cicatriz umbilical;

• Letargia;

• Pele úmida, extremidades frias;

• Sinais vitais pouco perceptíveis;

• Choque hipovolêmico;

• O seqüestro esplênico envolve risco de morte;

• Chamar hematologista (Emergência);

• As equipes médicas e de Enfermagem devem estar atentas para uma intervenção rápida e eficaz;

• Geralmente, o tratamento é feito com expansores de plasma sangüíneo e transfusões de sangue;

• A maioria dos serviços médicos preconiza explenectomia, após o segundo episódio.

Icterícia hemolítica

As pessoas portadoras de doença falciforme, geralmente, têm icterícia por causa da destruição rápida dos glóbulos vermelhos por hemólise. Quando estes são destruídos, a bilirrubina é liberada. Como o fígado não consegue eliminar a bilirrubina resultante dessa destruição rápida, esta ficará acumulada no sangue circulante. Se a concentração aumentar muito no sangue, a pele e, sobretudo, a esclera ficam com cor amarelada ou verde-amarelada.

Cuidados de Enfermagem

• Em geral, este é o sinal mais constrangedor à família e à pessoa com doença falciforme, em razão da possibilidade de o associarem com doença infecciosa;

• Informar aos familiares o motivo de ocorrer icterícia nessas pessoas;

• Embora a icterícia seja um sinal freqüentemente encontrado em doentes falciformes, investigar se não existem outras causas associadas;

• Orientar sobre a importância de aumentar a ingestão de líquidos;

• Se apresentar dores abdominais, vômitos, náuseas e febre, o paciente deve ser encaminhado para serviço médico com maior resolutibilidade.

Acidente vascular cerebral

É uma intercorrência grave, que se caracteriza pela interrupção do fluxo sangüíneo no cérebro por infarto cerebral. Pode ocorrer em crianças da mais tenra idade e dependendo da área afetada, os sintomas podem ser desde problemas motores pequenos (alteração na marcha) até acometimentos graves com afasia (perda da fala) e paralisias completas bilaterais. Em muito dos casos, pode levar a seqüelas definitivas com déficit neurológico e dificuldade de aprendizado.

Cuidados de Enfermagem

• Doente falciforme que chegue ao serviço de atenção básica com déficit neurológico deve ser encaminhado para serviço médico com maior resolutibilidade para a reversão do quadro;

• Se apresentar febre, devem ser realizados exames que excluam meningite;

• Manter em observação rigorosa de Enfermagem até estabilização do quadro.

Complicações oculares

Os doentes falciformes estão sujeitos a complicações oculares diversas, em razão dos processos vaso-oclusivos na circulação dos olhos. Também podem ocorrer vários processos na parte interna que possam não ser percebidos externamente, formando cicatrizes, manchas, estrias, comprometendo a saúde ocular com perdas gradativas da visão. A retinopatia falciforme proliferativa pode causar cegueira.

Cuidados de Enfermagem

• Observar a acuidade visual: ela poderá ser perdida gradualmente;

• Manchas sangüinolentas na esclera podem ser sinal de hemorragia retiniana;

• Encaminhar para exame oftalmológico, anualmente, para avaliação da função interna dos olhos.

Cálculo biliar

Dores no quadrante superior direito, náuseas, vômitos podem ser indícios de litíase biliar. Pode ocorrer em 14% das crianças. A cirurgia deve ser indicada só no caso desses cálculos estarem causando complicações e limitações funcionais. Este cuidado está associado aos riscos da anestesia, risco cirúrgico e de infecções no pós-operatório ou outras complicações do ato operatório. A cirurgia a laser, embora reduza os riscos, não está isenta de intercorrências indesejáveis.

Cuidados de Enfermagem

• Orientar a respeito da possibilidade de formação de cálculo biliar;

• Orientar sobre a importância de realizar ultra-som abdominal anualmente;

• As indicações cirúrgicas devem ser discutidas em conjunto com o hematologista, cirurgião, anestesista e enfermagem de centro cirúrgico;

• Em caso de cirurgia, a enfermagem deve estar monitorando rigorosamente os sinais vitais até a volta completa da consciência.

Úlcera de perna

São feridas que surgem ao redor do tornozelo e parte lateral da perna, bastante dolorosas e tendem a cronificar. Podem se iniciar na adolescência e parecem ser mais freqüentes nos homens; estas feridas são constrangedoras aos adolescentes e limitam muito suas atividades sociais, como ir à praia, usar bermudas, dormir na casa dos colegas, uma vez que precisam fazer curativos, pelo menos, duas vezes por dia.

Cuidados de Enfermagem

• Orientar sobre a importância de prevenir úlcera de perna, mantendo a pele da região hidratada com um creme hidratante;

• Orientar sobre a importância de ingerir muito líquido, para manter o sangue mais fluido;

• Orientar sobre a necessidade de manter a região sempre protegida com meias grossas;

• Evitar tênis de cano alto e que possa esfolar a pele da região;

• Qualquer traumatismo nas pernas deve ser cuidado com rigor, limpando a região diariamente com água e sabão neutro e protegendo com gaze e faixa;

• As úlceras tendem a se tornar crônicas, requerendo muita persistência e limpeza diária, pelo menos, duas vezes ao dia, para sua cicatrização;

• Realizar curativos diariamente, observando sinais de infecção e a necessidade de introduzir medicação mais específica contra infecções.

Priapismo

É a ereção prolongada e dolorosa do pênis, por obstrução dos vasos que irrigam esse órgão. Pode estar relacionada ou não ao desejo sexual ou intercurso. A região poderá estar edemaciada e extremamente dolorosa. Trata-se de uma intercorrência que interfere na auto-imagem e na segurança emocional.

Toda intercorrência que envolve os órgãos genitais é muito constrangedora para quem está vivendo a situação, isso em decorrência dos códigos morais, sociais e educacionais que envolvem a sexualidade.

A equipe de atendimento deve manter uma postura profissional e ética, evitando piadas ou atitudes irônicas que gerem constrangimentos.

Assim, o priapismo é uma emergência urológica. A não-intervenção adequada pode resultar em impotência.

Cuidados de Enfermagem

• Orientar que o priapismo é uma intercorrência possível de ocorrer entre pessoas com doença falciforme;

• Reforçar a importância da ingestão diária de líquidos;

• Preservar a privacidade, colocando a pessoa em sala mais reservada e

• Caso não resolva com hidratação e analgésico, encaminhar para serviço de maior complexidade.

Quelação de ferro

Alguns pacientes com doença falciforme, em razão do grau da complicação clínica, podem entrar em regime de transfusão de sangue crônica. Em decorrência disso, os níveis de ferro aumentam no organismo, e isto poderá se tornar perigoso porque haverá acúmulo nas células de órgãos, tais como fígado, coração e rins. Para eliminar o ferro, é recomendada uma droga quelante de ferro conhecida como mesilato de deferoxamina. Esse medicamento é aplicado por meio de uma bomba de infusão de uso doméstico. Esta bomba não é fabricada no Brasil, em decorrência disso, o Ministério da Saúde adquiriu algumas bombas no exterior, para serem utilizadas pelas pessoas que apresentam acúmulo de ferro. Muitas delas estão recorrendo aos postos de saúde para obter orientação ou os insumos de enfermagem para aplicação do medicamento, que é fornecido pela Secretaria Estadual de Saúde.

Cuidados de enfermagem

• Apoiar emocionalmente a pessoa com a doença e o familiar para garantir a adesão ao tratamento;

• A medicação é injetada no tecido subcutâneo cinco dias por semana;

• Os dias de pausa não devem ser de dois dias consecutivos;

• Orientar quanto aos cuidados de enfermagem com manuseio, diluição, conservação do medicamento para evitar contaminação;

• Orientar a respeito dos cuidados com a limpeza da pele do local e da importância de rodiziar os locais de aplicação;

• Reforçar a importância dos retornos ao hematologista para as avaliações periódicas;

• Verifique se realmente está utilizando a medicação diariamente ou conforme prescrito.

 BASEADO EM FONTE : http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842007000300027&script=sci_arttext

PRONTUÁRIOS E EVOLUÇÃO EM ENFERMAGEM

 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

1. CONCEITO:

É o conjunto de documentos escritos, agrupados em uma pasta ou prancheta.

2. CARACTERÍSTICAS:

• Identificam o paciente,
• Registram a evolução da doença,
• Registram os tratamentos prescritos,
• Registram os exames realizados,
• Registram as observações e ações dos enfermeiros e outros profissionais.

“A comunicação oral, embora necessária, poderá não ser totalmente eficiente, dada a dificuldade de memorizar todos os detalhes que podem ocorrer durante a assistência ao paciente. Torna-se indispensável, portanto o uso da comunicação escrita no prontuário do paciente. Ela deverá ser entendida por quem receber sem o auxílio de quem a emitiu; para tanto, tem que ser clara e concisa, elaborada e redigida em linguagem compreensível e expressa de maneira inteligível” (FÁVERO 1979)

3. FINALIDADES:

• Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente;
• Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar);
• Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica da enfermidade de um paciente e dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;
• Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe médica e de enfermagem (e outros), referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada;
• Ensino e Pesquisa: os registros do paciente contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados;
• Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

4. COMPONENTES DO PRONTUÁRIO

• Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;
• Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;
• Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;
• Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;
• Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros;
• Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

5. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

“As anotações de enfermagem são os registros feitos pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente e devem abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais, todos os fatos ocorridos e da assistência prestada, permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados”. (COREN – SP, 2001)

6. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

“É uma das etapas que compõe a sistematização da assistência de enfermagem, e que é PRIVATIVO do enfermeiro. ELE REALIZARÁ SEU REGISTRO APÓS A AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL DO PACIENTE DURANTE AS 24 horas ANTERIORES PARA SUBSIDIAR O PLANO DE CUIDADOS PARA AS 24 HORAS SUBSEQÜENTES. Realizada 1 vez ao dia.”

7. TIPOS DE REGISTROS

a) Voltados à Fonte: São organizados conforme a fonte de informação existe registros separados para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, etc. Documentação fragmentada: Ex: Registro Narrativo: escrita de informações sobre os pacientes e seus cuidados em ordem cronológica, não tem formato estabelecido, seu conteúdo assemelha-se a um diário, mais utilizado quando voltado à fonte. Dependendo das habilidades de quem faz as anotações, podem ser omitidas informações pertinentes ou podem ser incluídas informações insignificantes;

b) Voltados ao Problema: Consiste em uma lista numérica dos problemas de saúde com base nas informações iniciais, identifica os métodos para a solução de cada problema encontrado (plano/meta), e descreve as respostas do paciente ao trabalho desenvolvido.

Formulário unificado. Ex: Registro por Exceção: é um método de registro que eliminam achados normais e cuidados de rotina, inclui apenas levantamento de dados anormais e cuidados de enfermagem que se desviam dos padrões escritos, proporciona acesso rápido a achados anormais.

8. ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: (COREN – SP /2000):

Art. 1 – O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras;

Art. 2 – Após o registro deve constar a identificação do autor constando nome, COREN e carimbo;

Art. 3 – O registro deve constar em impresso devidamente identificado com os dados do cliente ou paciente, e completado com data e hora;

Art. 4 – O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

Art. 5 – O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria de enfermagem;

Art. 6 – O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.

9. Resolução COFEN 240/2000 Código de Ética Capítulo V das Proibições:

Art. 64: É proibido assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executaram;

Lei 10.241 de 17 de março de 1999 Direitos do Usuário dos serviços e das ações de saúde:

Art. 2 – Acessar, a qualquer momento, o seu prontuário, nos termos do Art 3 da lei Complementar 791 de 9 de março de 1995.

10. CONTEÚDO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

• As condições gerais do paciente ao iniciar o plantão: estado mental e humor, condições físicas, sinais e sintomas, queixas, uso de drenos, cateteres e curativos, etc..., seguir seqüência céfalo-caudal;
• Dados referentes às necessidades humanas básicas (durante o plantão): necessidades psicossociais e psicoespirituais;
• Nutrição: aceitação ou não do alimento, razões de sua rejeição, tipo e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejum, intercorrências;
• Hidratação: tipo de hidratação (IV / V.O) quantidade, restrição ou não de acordo com a patologia, recusa e motivo;
• Sono e repouso: qualidade do sono e repouso. EX: refere ter dormido satisfatoriamente durante a noite toda;
• Locomoção e mobilidade: condições de locomoção e mobilidade. Ex: deambula com ou sem auxílio, acamado, movimenta-se no leito, realizada mudança de decúbito (registrar a posição), sentado em poltrona, etc;
• Eliminações vesico-intestinais: consistência e aspecto, cor, odor, quantidade, volume, freqüência;
• Cuidado corporal: (higiene e conforto): tipo de banho, estética do leito, higiene oral, couro cabeludo, unhas, narinas, pavilhão auditivo, higiene íntima, horário, freqüência, aceitação ou não dos cuidados, motivo da recusa;
• Sinais Vitais: T, P, R, PA (registrar os valores numéricos e suas respectivas unidades convencionais);
• Comunicação: tipo de comunicação verbal ou por sinais;
• Integridade cutaneo-mucosa: pele íntegra ou com presença de lesões, tipo (s) de lesão (ões), anotar o aspecto e a localização das mesmas;
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas, saídas e retornos (da unidade ou do hospital), transferências (de leito, de unidade, de hospital), alta, óbito (anotar sempre precedido do horário sem ambigüidade 13:00 hs / 01:00 hs.

11. DIRETRIZES LEGAIS PARA OS REGISTROS

• Não apague, não use corretor, ou risque os erros cometidos durante os registros.

Coloque entre parenteses e registre NULO e assine seu nome ou rubrica. Então registre corretamente os dados.

• Não escreva comentários de crítica ou cuidados prestados por outros profissionais de saúde.

Registre descrições objetivas sobre os comportamentos de pacientes. Comentários de pacientes devem ser colocados entre aspas, seguido de (sic).

• Corrija todos os erros mediatamente.

Erros de registros levam a erros nos cuidados. Evite a pressa, tenha certeza de que a informação está correta.

• Registre todos os fatos.

Os registros devem ser precisos e confiáveis. Não especule ou suponha.

• Não deixe espaços em branco nas anotações de enfermagem.

Registre em seqüência, linha por linha; se restar algum espaço, trace uma linha e assine o nome no final.

• Registre todos os dados de forma legível em caneta.

Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não pode ser apagada.

• Se a prescrição não estiver clara, registre que buscou esclarecimentos.

Se você implementar prescrição sabendo que elas são incorretas, você estará sujeito a processo da mesma forma que o médico que a prescreveu.

• Registre todos os dados de forma legível em caneta.

Registros ilegíveis podem causar erros e processos; tinta não pode ser apagada.

• Registre dados apenas para si.

Você é responsável pelas informações que registra no prontuário. Nunca registre para terceiros. Exceção: se um profissional de saúde telefona relatando informações que precisam ser registradas, inclua o nome da fonte da informação no registro e que a informação foi fornecida por telefone.

• Evite usar generalizações, frases feitas como “estado de saúde inalterado” ou “teve um bom dia”.

Use descrições de cuidados concisas e completas.

• Inicie cada registro com a data, hora, e termine com a assinatura e carimbo.

Assegura a seqüência correta de eventos, e o responsável pelo cuidado. Não espere o final do turno para realizar os registros. Assine cada registro.

• Utilizar os termos científicos e por extenso Tais abreviaturas são padronizadas e de e/ou abreviaturas padronizadas e conveniadas. Ex : IM, EV, VO, SC, MMSS, MMII, MMSSII, RX, USS, ECG, ECO, TOT, SNG, SNE , O2, UTI, etc;

Tais abreviaturas são padronizadas e de uso rotineiro. Verificar se toda a equipe tem conhecimento do significado delas.

• Não utilizar o termo “ paciente” ou o “cliente” ou a “criança” no início de cada frase.

A folha de anotação é individual e de posse do mesmo.

ATENÇÃO!!!!

FONTE : http://www.ebah.com.br/content/ABAAABoW0AH/aula-teorica-4-prontuario-paciente